根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释三（2020年修正）第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

医疗费用保险属于商业保险，医保标准是保险人厘定保险费率的基础。实践中，保险公司理赔时往往将医疗费用清单中不属于医保用药范围的用药直接剔除。如果判令保险人对医保标准之外的医疗费用全部赔偿，则会导致保险人与被保险人之间的对价不平衡，而且对保险人需要赔偿的范围无法控制，认定该条款无效缺乏充分的依据。如果判令保险人按照医保范围内的医疗费用赔付，有违投保人的合理期待，也不符合对价平衡原则，对投保人有失公平。

实务中，保险公司常引用非医保用药条款进行抗辩，该条款是否能适用，非医保用药是否应当由保险公司赔偿，取决于该条款是否被认定为格式条款，在签订保险合同时保险公司是否履行了告知义务，以及在理赔过程中扣款是否合理。

《中国银保监会福建监管局关于省十三届人大二次会议第1544号建议的回复》中对该问题回复：“医保标准条款”不宜简单理解为“非医保不赔”，对于交通事故受害人在救治过程中发生的非医保费用，保险公司在理赔时不能笼统地予以扣除，而应根据基本医保同类医疗费用标准进行核定赔偿，即应赔偿使用基本医保同类医疗标准情况下所需要的费用。在保险理赔实践中，绝大部分道路交通事故人伤保险理赔争议为复合型争议，单独就非医保医疗费用发生争议的案件较为少见，大部分争议能够通过调解、协商比例赔付、在交强险项下赔偿非医保费用等方式解决。对于部分需要通过诉讼解决的案件，司法机关一般并不否认“医保标准条款”的法律效力，而是要求保险公司举证证明保险公司对该条款履行了明确说明义务，并证明相应医疗费超过基本医疗保险同类医疗费标准，否则应当予以赔付；目前司法机关对于保险公司举证责任的证明标准要求较高，保险消费者的合法权益能够得到充分保障。

1、 是否履行告知义务：

案件索引

一审：湖南省邵东县人民法院（2020）湘0521民初452号

二审：湖南省邵阳市中级人民法院（2020）湘05民终1094号

再审：湖南省高级人民法院（2021）湘民申933号

湖南省高级人民法院在再审民事裁定中明确：在保险合同有明确约定的情况下，保险人有证据证明保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

司法实践中，大部分法院认为：如果保险公司有充分的证据证明其履行了明确说明义务，此情况下诸如非医保用药的免责条款具备法律效力。少数法院认为：非医保用药条款不合理，一律不发生法律效力。

2、扣款是否合理:

实践中，保险公司会直接剔除不属于医保用药范围的用药，不考虑扣除的非医保用药是否有替代药的情况，这显然不合理。

司法实践中，部分法院为了节省司法资源，统一规定直接扣除10%的非医保用药，由侵权者按照责任承担。江西省高级人民法院关于印发《江西省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》《江西省道路交通事故主要情形损害赔偿责任比例划分标准（试行）》的通知中这样规定的。部分法院拒绝非医保用药的申请，因保险公司无法尽到举证责任，不会判处扣除。绝大部分法院会要求对非医保用药进行鉴定，根据鉴定结果在考虑事故责任和交强险后扣除，扣除的金额由侵权者按照责任承担。

笔者认为：在交通事故中，对于非医保用药，当事人无法对此进行一定的控制。由于非医保用药承担的相关法律或司法解释缺失，导致全国各地的法院判决存在着明显的不同。对非医保用药的承担与扣除的范围，最好出台相关法律或者司法解释，切实保障保险公司以及交通事故当事人的合法权益。